探討日本醫學教育(1/2/3)

醫學院 劉克明教授

東京大學醫學院課程改革的建議:

Dr. Wong 於2013年3月28日有一場離職特別演講，

題目為  “ Lessons learned and insights gleaned 

          on medical education of the University of Tokyo”，

內容是他對東京大學醫學院

（在2000年 Dr. Inui受邀訪問後）

其醫學教育改變情形的觀察與建議。

2013年元月25日，

日本 Gifu University Medical Education Development Centre 

(簡稱MEDC) 主辦WFME全球醫學教育評鑑準則研討會 

(Symposium on WFME Global Standards)，

筆者應 MEDC主任鈴木教授邀請演講，

並與與會的 Dr. Wong深入討論美、日、台等國之醫學教育，

會後並持續以信件連絡。

筆者謹以慶應大學與東京大學醫學院為例，

探討日本醫學教育的特色

及改革概況，藉以供台灣醫學教育發展之參考。

I. 慶應大學醫學院:

Dr. Rao 在他的文章中，

多次提到慶應大學醫學院醫學教育的問題，

他分析造成這些問題的原因，並提出解決問題的建議。

慶應大學醫學院醫學教育的問題:

1. 醫學生與住院醫師缺乏臨床醫療照護技巧，
2. 完全缺乏任何的床邊臨床教學，
3. 教師對教學的態度認為教學是一個負擔，因為教學會減少及轉移教師經由研究獲得學術成就的主要目標，
4. 教師未認知問題導向學習 (PBL) 在教導臨床醫學的價值，導致臨床醫師缺乏解決臨床問題的技巧。
5. 慶應大學醫學院醫學教育問題的原因:

Dr. Rao 觀察到日本臨床醫療太強調專科照護，

並不利於健保制度與民眾的醫療改變之必要性。

醫學教育的改革從強調專科醫師的訓練，

要改變成一般內科醫師訓練，

它遷涉到要從傳統的日本醫學教育

對學生與住院醫師的訓練，

根本的脫離封建的醫局系統，。

日本醫學教育類似從前德國傳統的師徒制。

在日本現代醫學的進化過程中，

德國醫學教育曾扮演重要的角色，

雖然德國醫學教育早己沒有師徒制了，

但過去時代的遺物仍存在於日本現代的醫學教育制度中。

日本尊重傳統的社會並不樂於改變。

他們擔心改革造成根本的與巨大衝擊，

會威脅到牢固的傳統，被認為是不必要或有害的，

而拒絕改革。因此日本醫學教育及醫療照護的改革，

遭遇到無力的挫折感，面臨包括教師們的憂慮、

暗中及頑固的拒絕等反應。

另一方面不少日本有名的頂尖大學醫學院，

其醫學生畢業時的名校光環、以及這些醫學院附屬醫院，

能提供他們未來學術生涯明顯助益的恩師，

這些優點遠比醫學院提供的教育品質是否有缺失更為重要，

因此醫學生們並不在意教師的教學的內容

及教學方法的改進，

Dr. Rao 也觀察到上課時約90%醫學生都在睡覺的情況。

而這些頂尖大學醫學院，

也不必擔心要競爭去招收最好的學生、

要設法吸引或留住優秀的畢業生。

這些固守利益立場的頂尖大學醫學院，沒動機去改變，

也無決心與力量去改善醫學教育，

因此臨床教學實際上是不存在的。

未來如何持續改善慶應大學醫學院醫學教育:

Dr. Rao 長期觀察慶應大學醫學院醫學教育的目標，

在確認造成目前慶應大學醫學教育現況的因素，

包括缺點與優點如下 :
缺點:

1. 缺乏具備對疾病過程廣泛瞭解之一般科醫師 (Generalist) 的任何概念。
2. 缺乏任何床邊的臨床教學。
3. 缺乏必須視教學為正統的學術活動的任何認知，而且對參與教學者缺乏任何獎勵。
4. 缺乏以誠實與匿名方式評估教師的任何機制及收集學生回饋意見的管道。
5. 醫學教育過度依靠單向教導式的演講及被動的學習。
6. 教學材料太重教師個人的研究，缺乏臨床相關性。
7. 普遍的服從的態度，導致學生們對所有師長及資深學長所傳授的，都毫無疑問的接受。
8. 學生們在主動的與互動的學習皆缺乏任何參與的感覺。
9. 學生們非常徹底的被動與服從的態度。

優點:

1. 醫學生優秀的素質，此優點是非常寶貴的資源，假如能以適當的態度去運用此優點，將是持續長久的醫學教育改革之引擎。
2. 醫學教育學科主管卓越的領導能力，將可解決改革的困難。
3. 核心小組教師有意願成為臨床的教師，但要提供獎勵與誘因。

Dr. Rao 提出 PBL的教學方法，

有希望提供一個改變目前醫學教育系統的重要起點。

因其強調以整合的途徑處理臨床問題，

以及依賴批判性思考在基層醫療的基礎之重要性。

此種教學方法與對疾病的挑選及高專科化的處理病人、

以及依賴複雜的高科技儀器等的專科醫療的保證正好相反。

然而在極端傳統的階級系統，很難想像 PBL 會成功，

因為教師可能無意願或無能力放棄傳統的嚴師角色，

轉變成在真正的討論時的輔導老師。而太熱情的教師，

PBL模式可能失敗成小組上課，在一個小討論室中，

一位教師對一小群無聲的、被困住的學生的演講。

Dr. Rao 針對觀察到的醫學教育的缺點及改革的挑戰，

建議善用兩校簽訂的 “Pittsburgh-Japan Program” 

來促進醫學教育的改變，

它能讓日本的學生接觸到不可思議的臨床訓練，

且讓日本的教師去美國接觸到教學的樂趣。

持續地努力推動日美雙方師生與理念，並且自由地經常交流，

會有助於培育對醫學教育教改的正確態度與優秀的師資，

達到醫學教育改革的目標。

II. 東京大學醫學院:

Dr. Wong 的演講內容，分為三個範圍:
第一是與 2000年，Dr. Inui 訪問東京大學醫學院所提出的報告 “Inui Project”，
其建議的部份，第二是東京大學目前醫學生學習課程的特色，
第三是在未來如何持續改善東京大學的醫學教育。

Part 1.

依據Inui Project 報告中的觀察結果，

東京大學成立一個顧問委員會 (Inui Project Advisory Committee)，

提出四個重點主題 :

 1. 釐清東京大學醫學院的使命，

 2. 東京大學醫學院課程的優點與弱點，

 3. 東京大學醫學院課程改革的建議，

 4. 發展有效的東京大學醫學院課程教學評量。玆再分別敘述 :

東京大學醫學院的使命: 顧問委員會提出需要特別強調的是 :

發展國家級與國際級的科學領導者，

發展學生具備尋問探究與創造的精神，有能力於 : 

綜合性處理生命科學、臨床執業的藝術、及人道的文化基礎。

東京大學醫學院課程的優點與弱點 :

東京大學醫學院課程的優點: 學生的學業成績表現優越、資深教授對醫學生教學積極、

好學生易接近醫師研究者、有非常多機會讓學生參與研究、電腦設備佳等。

東京大學醫學院課程的弱點: 課程的發展不適當、學生的專業發展太晚、

中央對課程的管理受限制、教師在教育的角色之專業發展受限制等。

1. 課程的發展不適當:對醫學院課程的內容缺乏共識、教學方法受限制、過度使用單向的講課方法而排除其他教學方法、臨床實習訓練是片斷的而且時間短等。
2. 學生的專業發展太晚:對學生的終身學習、自我學習的學習習慣的養成教育之注意力不足、太晚讓學生去接觸病人、臨床病人照護的參與有限、過多的資訊導致學生士氣沮喪且缺乏更進一步學習的動機等。
3. 中央對課程的管理受限制:從院長室發出的管理的持續性有限、對教師教育品質的評量不適當、在教育的設計、教學方法、課程評估及改善等教育專業的專家不足等。
4. 教師在教育的角色之專業發展受限制:提供教師在醫學教育專業發展的機會與資源不足。

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1. 改變管理架構:建議延長院長的任期為四年一任，並設立課程副院長，任期一任4年。所有與課程相關的常務委員會及特殊任務委員會，皆應透過課程副院長向院長報告。另成立醫學教育辦公室向課程副院長進行業務報告。

重新規畫課程:

醫學系一年級、二年級課程:

1. 首先要確定每一個課程模組 (course block) 的學習週數，
2. 醫學系一年級與二年級已組織化的教育課程，每天不應超過六個小時的教學，每天要有1/4的時間供學生自我學習，必須將正規的已組織化的課程學習分開為:必修的核心內容的課程，選修的加強內容的課程。必須要有學習手冊，指導醫學生醫學相關的全部可運用的學習機會。

醫學系三年級、四年級課程:建立所有醫學生皆必須參加的必修實習醫學生訓練課程:

1. 決定那些次專科的主題，是所有醫學生必須要知道的，不管他們最後選擇的執業醫療科別，
2. 把所有的其他學科列為實習醫學生的臨床選修訓練課程，
3. 必修的實習醫學生訓練時間必須延長，且所有醫學系三年級學生在該學年結束前，都應該要完成訓練。

基本的臨床技巧 (Basic Clinical Skills) 課程:

1. 擴大醫學系二年級的基本的臨床技巧課程，以充分預備醫學生順利進入三年級的實習醫學生的臨床訓練課程，
2. 重視與病人的面談技巧與如何建立與病人的互動及融洽關係，
3. 應包括教授醫學生完整的身體檢查與基礎的基本外科技巧。

經驗上的實習醫學生訓練課程 (Experiential clerkship) 之重點:

1. 在必修的實習醫學生訓練課程中，安排特定訓練項目，讓醫學生成為臨床醫療團隊的重要成員。
2. 要強調所有醫師必須經驗過的臨床醫療活動，不管他們最後所執業的科別。
3. 每一學科應明確訂定醫學生必須學會的臨床技巧及特殊的疾病知識。

建立醫學生的學習目標 (learning goals):

1. 從醫學系一年級至四年級全部課程，都應該發展醫學生特定的學習目標與目的。
2. 學習目標須明確的敘述，評估及格的醫學生將從核心的必修課程內容中，得到的專業知識、技巧與行為等。
3. 如有學科提出特別的學習內容的目標，須經由一個多門專門學科組成的課程委員會之審查與最後的認可。

教育的創新與領導:

1. 醫學系二年級課程中，必須納入每週2天的臨床整合練習的訓練課程。
   1. 採用一份書面的個案為架構。
   2. 進行 2-3小時的小組討論。
   3. 安排半天的課堂外的練習工作。醫學系三、四年級課程中，也須加入臨床整合練習的訓練課程。
2. 提早醫學生的臨床經驗 (Early Clinical Experiences):
   1. 課程委員會應該要決定，從提早接觸臨床學習 (early clinical exposure的觀點，醫學系一年級學生應該要學習到什麽?例如: 此學習經驗對醫療專業的發展是重要的，並能促進醫學生對醫學的奉獻。
3. 這些提早接觸臨床學習經驗的學習目標為:獲得疾病經驗的瞭解、尚未被醫師診斷的病人之評估、從病人家屬對醫療照護的期待之經驗、瞭解執業醫師生涯的挑戰等。

1. 教育的創新 - 網路學習 (eLearning):網路學習發展委員會必須在大學課程中，發展電腦產出的及網路為基礎的教學工具。此委員會委員必須包括基礎醫學教師、臨床醫學學科教師、及資訊專家，且須以多機構合作發展為焦點。
2. 教育的創新 - 新主題 (New Themes):課程委員會必須成立一次級委員會，以檢驗在課程中導入新的、明確的教學內容之必要性。例如:實證醫學、一般科醫師與專科醫師之互動、疾病預防與健康促進、醫療照護系統、多學科醫療照護團隊、醫療的倫理與社會議題等。

發展有效的東京大學醫學院課程教學評量:

1. 課程的評估: 須建立課程與教師教學成果的系統化評估制度。成立新的醫學教育研究中心，以預先評量及測試此評估制度。
2. 課程評估的應用:在妥善預備後，要常規地進行評估與資料建檔，以供課程委員會進行課程檢討、學科主任進行教師的評審及課程的持續改善等。
3. 醫學教育辦公室於課程評估的任務:醫學教育辦公室須定時追蹤醫學生的表現，其項目包括醫學生 OSCE測驗的結果、醫學系四年級學生東京大學測驗結果、及國家醫師執照考試的結果等

教師的評估:

1. 發展獨創的教學成果的評量工具，運用此評量工具於追蹤及改善教學努力的品質。
2. 設計讓醫學生能夠在幾分鐘即可填完的問卷調查項目。
3. 提供相關的教育文獻供教師參閱。
4. 客制化教師的評量工具，以確保能配合東京大學的文化。

針對東京大學醫學院於 ”The Inui Project” 的建議所實施的改革，2012年該院師生以小組方式進行廣泛且深入討論後，提出目前課程的特色及未來持續改進醫學教育的策略，其整個過程敘述如下。

1. 召開焦點團體會議:由14位教師 (5位基礎教師及9位臨床教師) 與9位醫學生 (6位四年級及3位三年級醫學生) 組成焦點小組，一共開會七次，每次討論約 90分鐘。討論的是以 “The Inui Project” 報告內容為基礎的七個主題。學校方面並未對焦點小組提供金錢的獎勵。每一次的會議錄音皆被謄寫成文字記錄，所有發言皆以匿名方式處理，一再重覆提出的主題、敘述及意見都會被編輯。

7個討論主題為:

1. 醫學院課程的整體結構，
2. 醫學院課程是否能鼓勵發展醫學生成為科學領導者與具好奇心的終身學習者?
3. 醫學生是否變成為批判性思考者或成為僅是為準備考試的死記事實者?
4. 目前的課程如何促進醫學生的專業發展?
5. 目前採用的醫學生、教師及課程的評估之效果為何?
6. 醫學生與教師的關係狀況如何?
7. 東京大學的最強項是什麼? 最需要改變的是那一方面? 影響改變的障礙是那些?

焦點團體會議討論的結果:

目前東京大學醫學院課程的整體結構:

1. 講課:教師演講仍是醫學系一年級、二年級的主要上課方式。應該要教授的課程內容仍然意見不一。對教學所花的時間的價值觀的看法仍未改善。尚未確定核心的教學題材。
2. 實習醫學生的臨床訓練課程:實習醫學生的臨床訓練課程的時間為期一至三週，但實習醫學生的臨床訓練課程之間，仍然有一些不一致的情形。雖尚未建立核心的學習目標，但整體而言是正向的改善。

目前課程是否能鼓勵發展醫學生成為科學領導者與具好奇心的終身學習者?

1. 有提供醫學生很多的學習機會:例如: 自由學習的季期 (Free quarter)、醫師 – 哲學博士學程 (M.D.–Ph.D. track)、基礎與臨床研究課程等。但大部分 (70 – 80%) 醫學生皆未利用這些機會。雖有導師制度輔導醫學生，但並未改善。

醫學生是否變成為批判性思考者或成為僅是為準備考試的死記事實者?

1. 目前的醫學生主要是透過測驗知識的考試進行評估。考試題目簡單，而且往往是重覆使用過的考古題，因此學生花費大部分時間在背考古題。
2. 評估臨床學習成果的方式，缺乏測驗醫學生臨床推理與批判性思考的能力。

醫學生的臨床醫療專業發展:

1. 目前新實施的醫學生臨床實習訓練課程，提供更多實際動手的臨床照護經驗，同時，並提供醫學生獲得提早臨床接觸病人的機會。但此種醫學生提早臨床接觸病人的訓練，並未直接與基礎科學課程相關。另一方面，基礎科學課程的臨床關聯性不足。
2. 在提早建立醫學生的專業素養方面:日本的教育制度要求學生很早就選擇生涯行業，很多聰明又會考試的學生雖然進入醫學院，但有些醫學生的成熟度不足，也有些學生對於成為醫師之與趣並不高。

對目前醫學生、教師及課程的評估制度之發現:

1. 基礎科學課程與教學很少被評估。
2. 醫學生基本上僅以考試成績當作評估。
3. 參與自由學習的季期 (Free quarter) 的醫學生、教師及課程，並未被特意地評估。
4. 對目前新的臨床實習醫學生訓練課程之評估結果:雖己導入學習歷程檔案制度，但醫學生並不瞭解臨床實習的合約內容。醫學生並未被告知他們臨床實習的評估結果。臨床實習的評估未對醫學生臨床知識的獲得或臨床技巧的學習成果進行評量。每一個臨床實習醫學生訓練課程正在被評估。臨床教授的教學有被評估。

醫學生與教師的關係狀況為何:
絕大部分師生的關係是熱誠的。
學生感覺與教師之交談輕鬆自在，
但學生也感覺到有時候臨床教師似乎太忙了

東京大學的最強項是什麼? 最需要改變的是是什麼?
影響改變的障礙是那些?

擁有最高的名望、睿智且有才能的教師、聰明的學生、
充沛的自由時間、多樣化的校園。

最需要改變的部分:

1. 需要更強調有效的教學之重要性。
2. 需要成立教師教學專業發展的單位，以協助教師能有更好的教學能力。
3. 在有關課程規畫方面，需要有更寬廣的視野與構圖。
4. 需要建立更好的課程與師生評估制度。
5. 協助學生的生涯規畫

東京大學改變的障礙是:

1. 對教師之教學沒有誘因。
2. 缺乏教師專業發展的過程。
3. 對最終產品 -- 畢業生沒有社會責任感。
4. 沒有足夠的教師投入教育的目的。
5. 日本教育系統並未充分的供給師生互動的學習機制與環境。.

Part 3. 未來如何持續改善東京大學的醫學教育:

Dr. Wong 提出他的洞察與建議 (Insights and suggestions) 四大項:

1. 宏觀～遠景 (Big picture) 的思考，
2. 先學會走路再跑 (Walk before run)，
3. 評估、自評與報酬，
4. 教師與學生的發展。

• 宏觀思考的問題:

1. 一位成功的畢業生的定義是什麼?學生應該要知道什麼? 學生應該有能力執行什麼技巧?我們期望他們展示什麼樣的態度與行為?
2. 我們如何知道他們是成功的?
3. 學生們對我們應該有的責任是什麼? 我們對學生應該有的責任是什麼?
4. 依據 2012年版的WFME全球醫學教育評鑑準則 (WFME Global Standards for Quality Improvement):WFME Standard 2.6.，醫學院必須敘述其課程的內容、範圍及順序與其他課程的要素，以確保基礎生物醫學的、行為的、社會的與臨床的主題間之適當的協調。WFME Standard 2.7.，醫學院必須有一個課程委員會，在學術領導者 (院長) 的管轄之下，有責任及權力於規劃與實施課程，冀以達到其預定的教育成果。
5. 對東京大學醫學院宏觀思考的建議:首先充分授權教育副院長，其次中央集權化課程委員會以監督與管理課程，不但要確定每一個基礎醫學與臨床醫學課程的學習目標與目的，而且要基於學習目標及要達到目標所需要的時間，去安排各個課程的時間。

• 先學會走路再跑 (Learn to walk before you run):

1. 想跑快(Running faster) 嗎? 宜瞭解是否己建立下列:一位醫學生應該具備什麼樣的知識、技巧與行為才能成為成功的醫學院畢業生?我們期待醫學生應該具何種層級的自我學習動機?我們如何協助醫學生瞭解他們未來醫療生涯的選擇?我們如何確定醫學生是否做出正確的選擇?
2. WFME Standard 2.1.，醫學院必須確定課程的模式 (curricular model)，且確定使用的教學與學習方法，並且確保課程內容已培育學生終身學習的學習與能力。
3. 對跑快的建議:學生發展副院長須督導醫學生從一年級到六年級的進步情形，不但要對學習遭遇困難的醫學生提供資源，並能協調各學科加強課程輔導。創立生涯發展課程以促進醫學生最大的成就。儘早處理醫學生需要矯正及失敗的問題。

• 評估、自評與報酬:

1. WFME Standard 3.1.，醫學院必須確定、聲明及出版有關運用於評量其學生的原則、方法及執行，並且確保其評量涵蓋知識、技巧與態度。評量的方法及模式要多元化，而且要確保評量是公開接受校外專家的仔細研討過的。WFME Standard 7.1.醫學院必須有一個能定時監督課程的進行過程及其成果之計畫。建立及運用課程的評估機制以處理課程的主要構成、醫學生的進步情形、及辦識與處理學生關心的問題，並且確保評估的相關結果會影響課程。WFME Standard 3.2.，醫學院必須應用與所預定的教育成果及教學方法明確地適合的評量原則、方法及執行，不但可促進學生的學習，且可以確保學生有達到預期的教育成果。提供適當平衡的形成性評量與總結性評量，以引導學生學業上進步的學習與果效的決定。

評估的建議:

1. 課程方面:建立評估的系統以評估每一門課，必須評量所應用的教學方法之適當性，以評估與學習目標有關的標準為基礎，且運用這些評量的結果去改善課程。
2. 教師方面:建立評估系統以評估全體教師，並且以與教學品質相關的標準為基礎來評估教師。獎勵有效果的教學，導正無效果的教學。
3. 學生方面:不僅評估醫學生的知識，須要訓練教師提升測驗題目的水準，以測驗醫學生更高層級的思考能力。建立與臨床技巧及行為的態度有關的標準。努力於臨床訓練成果的品質與能力之評估，不只是評估是否完成任務。創造醫學生在學習表現方面擔負更大的責任

WFME Standard 5.2.，
醫學院必須有系統的陳述與實施教師活動及發展政策，
其:容許教師教學、研究與服務之間，能力與表現的平衡。
讚揚並肯定教師的學術活動，及適當的強調教學、
研究與服務的資格。包括教師的訓練、發展、支持與評估等。

發展方面的建議:

1. 將有效的教學定為優先考量。
2. 於教師工作時間表中，保留時間以供有效的教學。
3. 確實獎勵教學卓越之教師。
4. 鼓勵與支持教師之專業發展。

學生發展方面的建議:

改變學生的思考態度:從被動學習轉變為主動學習。
醫學生必須對自己的學習負責。從實際動手操作中學習。
必須學會獨立思考。

III. 結論:

慶應大學醫學院醫學教育的問題，主要是過分重視研究，

忽視基礎教學與臨床教學。然而醫學院最重要的任務，

是訓練未來的醫師，教學與研究應該要同樣地被重視，

如果醫學院過份重視研究，Dr. Rao認為這種醫學院

並不是一個真正的醫學院，祗能稱為一個研究中心，

因此其教師並不是在大學任教，

不應該有教授的頭銜 (Faculty members who do not “profess” 

do not deserve the title of “Professor”)。

慶應大學醫學院接受Dr. Rao 的觀察結果與建議，

己開始逐步的推動醫學教育的改革。

東京大學醫學院醫學教育的問題，在 Inui Report 出版後，

已經有很大的改進，並有幾個重要項目已被確認

做為未來改善的焦點。

Dr. Wong 依 WFME的評鑑準則提出改善的目標，

他希望這些改善將提升醫學生的教育品質，

且將更容易達到醫學教育評鑑的標準。

日本此兩名校的醫學教育的問題，台灣醫學院也常見到，

謹期望他們的解決策略，可提供台灣醫學教育界的參考。